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問(wèn)答題
患者女，60歲，GFR10ml/（min？1.73m2），血清肌酐802umol/L...
患者女，60歲，GFR10ml/（min?1.73m2），血清肌酐802umol/L，有糖尿病病史6年，目前神情，精神尚可，擬對(duì)其實(shí)施血液透析治療，已簽署醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)和治療同意書(shū)，請(qǐng)對(duì)該患者實(shí)施透前評(píng)估。
答案：
在對(duì)這位患者進(jìn)行血液透析前評(píng)估時(shí)，需要考慮以下幾個(gè)方面：
1. **病史收集**：
- 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，包括糖尿病病史、心血管疾病史、既往手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。
- 了解患者是否有其他并發(fā)癥，如高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂等。
2. **體格檢查**：
- 檢查生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率和體溫。
- 檢查有無(wú)水腫、皮膚黏膜情況、靜脈通路情況等。
3. **實(shí)驗(yàn)室檢查**：
- 血常規(guī)：了解貧血情況。
- 電解質(zhì)：包括鉀、鈉、氯、鈣、磷等，評(píng)估電解質(zhì)平衡狀態(tài)。
- 血糖：監(jiān)測(cè)糖尿病控制情況。
- 凝血功能：了解是否有出血傾向。
- 肝功能：評(píng)估肝臟代謝功能。
- 血清肌酐和尿素氮：評(píng)估腎功能狀態(tài)。
4. **影像學(xué)檢查**：
- 心電圖：評(píng)估心臟功能。
- 超聲心動(dòng)圖：評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。
- 超聲檢查：評(píng)估血管通路情況，如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。
5. **評(píng)估透析通路**：
- 確認(rèn)透析通路的建立，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管等。
- 檢查通路是否通暢，有無(wú)狹窄或血栓形成。
6. **營(yíng)養(yǎng)評(píng)估**：
- 評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、身高、BMI等。
- 了解患者的飲食習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)攝入情況。
7. **心理社會(huì)評(píng)估**：
- 評(píng)估患者的心理狀態(tài)，是否有焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題。
- 了解患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，包括家庭、朋友等。
8. **教育與準(zhǔn)備**：
- 對(duì)患者進(jìn)行血液透析相關(guān)知識(shí)的教育。
- 準(zhǔn)備透析相關(guān)的物品和設(shè)備。
9. **風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估**：
- 根據(jù)患者的具體情況評(píng)估透析可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，如低血壓、感染、心血管事件等。
- 制定相應(yīng)的預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。
10. **制定透析計(jì)劃**：
- 根據(jù)患者的具體情況，制定透析方案，包括透析頻率、時(shí)間、透析液成分等。
在完成上述評(píng)估后，醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者的整體狀況，制定個(gè)體化的透析治療計(jì)劃，并與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，確保治療的安全性和有效性。
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問(wèn)答題
患者，男，45歲，維持性血液透析患者，干體重76.5kg，規(guī)律透析3次/周，每次4小時(shí)。患者依從性差，水份控制困難，反復(fù)宣教效果不佳，本次透析前體重80.8kg，來(lái)時(shí)路上騎電動(dòng)車(chē)不慎跌倒，醫(yī)囑超濾總量4.3L，低分子肝素用量減半，透析2.5小時(shí)后出現(xiàn)TMP高限報(bào)警，請(qǐng)分析可能原因及給予處理措施，并提出預(yù)防方法。
答案：
TMP（Transmembrane Pressure）高限報(bào)警通常指的是血液透析過(guò)程中，血液側(cè)與透析液側(cè)之間的跨膜壓力超過(guò)了設(shè)定的安全范圍。TMP高限報(bào)警可能的原因包括：
1. 血液側(cè)的血流量不足：可能由于血路管打折、血泵故障、患者血管通路問(wèn)題（如血栓形成、血管痙攣）等導(dǎo)致血流量減少。
2. 透析器堵塞：由于血細(xì)胞、纖維蛋白、血小板等在透析器內(nèi)沉積，導(dǎo)致透析器的孔隙堵塞，增加了跨膜壓力。
3. 透析器膜的特性改變：長(zhǎng)時(shí)間使用后，透析器膜可能因?yàn)榈鞍踪|(zhì)沉積而改變其通透性，導(dǎo)致TMP升高。
4. 患者依從性差，水份控制困難：患者在透析前體重增加過(guò)多，導(dǎo)致超濾量過(guò)大，血液濃縮，增加了透析器內(nèi)的阻力。
處理措施：
1. 立即檢查血路管是否打折或有其他物理性阻塞，并確保血泵正常工作。
2. 檢查患者血管通路，排除血栓形成或血管痙攣的可能性。
3. 檢查透析器是否有明顯的血細(xì)胞沉積或凝血跡象，必要時(shí)更換透析器。
4. 調(diào)整超濾速率，減慢超濾速度，避免血液過(guò)度濃縮。
5. 如果TMP持續(xù)升高，可能需要提前結(jié)束透析，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。
預(yù)防方法：
1. 加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，提高患者對(duì)水份控制的認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者在透析間期控制液體攝入。
2. 定期檢查和維護(hù)透析設(shè)備，確保血泵和透析器工作正常。
3. 定期監(jiān)測(cè)患者血管通路，預(yù)防血栓形成。
4. 對(duì)于依從性差的患者，可以考慮使用電子監(jiān)控設(shè)備，如透析日記或智能設(shè)備，來(lái)幫助患者更好地控制液體攝入。
5. 對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)TMP高限報(bào)警的患者，應(yīng)考慮評(píng)估其透析方案，包括透析器的選擇、透析時(shí)間、超濾量等，以減少透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。
請(qǐng)注意，以上分析和建議需要結(jié)合患者的具體情況和臨床醫(yī)生的判斷進(jìn)行調(diào)整。在實(shí)際操作中，應(yīng)遵循醫(yī)療操作規(guī)程和醫(yī)院的指導(dǎo)方針。
