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國家擬投資1.5億元建設某大型煉油裝置及附屬罐區(qū)工程項目，工程內容包括：土建工程、給水排水管網、供熱系統(tǒng)管網、通風與空調系統(tǒng)管網、燃氣管道系統(tǒng)、塔類設備、金屬儲罐、工藝管道、電氣儀表等工程。建設項目建議書批準后對該項目進行了技術和經濟的可行性分析與論證，初步可行性研究對其是否具有生命力.是否值得投入更多的人力、財力進行了初步判斷，對該項目的可行性研究包括項目建設的必要性的分析；市場分析；資源利用率分析；建設方案；財務、經濟分析；社會評價等方面進行了全面綜合評價。該建設項目可行性研究報告經審查批準后，建設單位向社會進行了公開招標。某施工單位經過招投標程序中標了該大型建設項目的總承包施工安裝任務，為了更好地完成好此大型建設工程項目的建設任務，施工單位組建了專門的項目經理部，見圖1H420010—2。

A安裝工程公司承接一項煉廠罐區(qū)施工任務。工程包括新建6臺4000m³丙烷球罐和4臺4000m³丁烷球罐，施工內容有：球罐混凝土基礎工程、球罐工程包括球罐組對、焊接、檢驗試驗和丙烷球罐的整體熱處理、系統(tǒng)管道工程等。項目部采用散裝法組對球罐本體。在組對球罐北溫帶時，組對用臨時支架散落，造成3名員工從20m高處墜落，緊急送醫(yī)，經7個小時的搶救，仍有1名員工不治身亡。該項目部以傷員正在搶救為由，于事故發(fā)生后8個小時電話報告A公司安全生產總監(jiān)。時值凌晨1點，A公司安全生產總監(jiān)于早上8點上班后將事故向當地市級人民政府安全生產監(jiān)督管理部門報告。由于違反了報告規(guī)定，A公司項目部及安全生產總監(jiān)受到了批評和處罰。
經過6個月的緊張施工，項目進入試壓階段。正在進行升壓作業(yè)時，技術人員趕來報告，在2個月前，設計發(fā)來了一個變更通知，要在丁烷球罐罐體上增加一個液位探測器的開孔。由于A公司項目文控員的疏忽，技術員剛收到此變更。A公司項目技術負責人指示：試壓完成后再補開此孔。監(jiān)理工程師予以緊急制止。經過整改，項目部完成了合同約定的工作內容，經過自查后，向建設單位提交了竣工驗收申請報告。