問(wèn)答題
【案例分析題】病歷摘要男性,60歲。因發(fā)作性胸痛2個(gè)月,加重1周入院。患者2個(gè)月前開始出現(xiàn)活動(dòng)性胸部壓榨樣疼痛,疼痛時(shí)伴有胸悶,恐懼感。疼痛放射至頸部和左上臂,持續(xù)5~10分鐘,伴出汗,無(wú)明顯頭暈和頭痛,休息幾分鐘后可緩解,未予特殊治療。1周前上述癥狀加重,每日發(fā)作3~4次,夜間休息時(shí)也有發(fā)作,程度較前劇烈,含服硝酸甘油可迅速緩解。患病以來(lái)精神食欲好,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。既往史:高血壓病史4年,最高血壓160/95mmHg,未服藥治療。否認(rèn)有糖尿病和高脂血癥。吸煙史30年,約30支/日。查體:T36.7℃,P75次/分,R18次/分,BP160/90mmHg。體形稍胖,口唇無(wú)發(fā)紺,頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性啰音。心界不大,心率75次/分,心律齊,心音稍減弱,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及,雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查:CK及CK-MB正常。心電圖:竇性心律,V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.1~0.3mV。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
答案:
初步診斷及診斷依據(jù)
初步診斷:1.冠心病2.不穩(wěn)定型心絞痛3.心功能Ⅰ級(jí)4.高血壓病2級(jí)(極高危)
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