A.由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成 B.在其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查只需錄入報告,不需記錄機構(gòu)名稱及檢查號 C.需寫病歷摘要 D.必須在患者入院后24小時內(nèi)完成 E.必須真實可靠
A.指出主要癥狀或體征 B.描述癥狀/體征持續(xù)時間 C.文字精練 D.字數(shù)在20字左右 E.不能直接使用病名或描述實驗室檢查異常
A.診斷名稱應(yīng)確切,分清主次,順序排列 B.主要疾病在前,次要疾病在后 C.并發(fā)癥列于最后 D.初步診斷對于待查病例不用列出可能性較大的診斷 E.診斷應(yīng)盡可能地包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷